Autoagressivité

L’Auto Agressivité : ses manifestations et ses causes potentielles

Il s’agit ici d’observations d’un parents face à ce problème très difficile. Je ne fais que présenter des situations que j’ai pu observer, qui m’ont été rapportées ou dont j’ai lu la description dans des documents scientifiques. Je ne prétend en aucun cas être un spécialiste du sujet. Les autres contributions à cette revue permettront sans doute une compréhension plus clinique de ce domaine complexe des comportements auto agressifs ou d’automutilation.

 

Notons que les comportements d’automutilation peuvent exister chez des individus n’ayant ni autisme ni déficience intellectuelle, cela avec des manifestations parfois tout aussi tragiques pour les personnes elles mêmes et leurs entourages. Toutefois, ce court texte n’aborde que les cas spécifiques de l’apparition de ces comportements chez des individus atteints d’autisme et ou de déficience intellectuelle.

 

Nul ne peut rester indifférent à l’exposition à la souffrance d’autrui. Cela est encore plus insoutenable quand une personne provoque cette souffrance par ses propres comportements de violence envers elle même. Notre empathie naturelle nous pousse à essayer de comprendre afin de pouvoir intervenir pour empêcher ou au moins contrôler de tels comportements et ainsi limiter la souffrance de la personne qui se l’impose. Nous verrons que ceci est parfois plus complexe que nous ne le percevons car nous projetons notre propre souffrance qui ne correspond pas exactement avec celle des personnes concernées.

 

Les personnes handicapées mentales, et en particulier les personnes atteintes d'autisme, ont déjà de grosses difficultés au niveau de leur intégration sociale et de leurs apprentissages. Un comportement tel que l’automutilation, qui vient aggraver cette situation, peut être considéré comme ayant un effet néfaste, soit directement soit par ses conséquences. Les comportements auto agressifs sont particulièrement source de désocialisations car ils provoquent bien naturellement des réactions d’horreur compte tenu de leur manifestations physiques insoutenable. Par ailleurs, les stigmates, laissés par ces comportements : bleus, plaies, calvitie locale et autres déformations corporelles, conduisent souvent à des réactions de rejet, venant aggraver la situation de handicap. Ces comportements auto agressifs ont donc un effet négatif sur la dignité des personnes qui en souffrent (Meyer, Evans, 1989).

 

Il est donc essentiel de prendre en charge ces comportements afin d’en atténuer l’intensité et la fréquence et si possible d’éviter qu’ils ne se produisent.

 

Les différentes formes d'auto agression :

la manière dont elles se manifestent

 

Il peut s'agir de coups répétés que se donnent les personnes elles mêmes à divers endroits du corps: gifles, coups de points ou griffures diverses, enfoncement des doigts dans les cavités oculaires, certains s'arrachent les cheveux ou les oreilles, d’autres encore se mordent, parfois jusqu'au sang, voire arrivant à des mutilations de membres tels que les phalanges. L’utilisation d’objets peut aggraver le comportement, entre autre par la pénétrations des divers orifices du corps : bouche, narines, oreilles, anus.

 

Dans d'autre cas, ils se projettent ou projettent leur tête ou un de leurs membres contre des objets situés dans leur environnement : les murs, les meubles, les portes et fenêtres. Les résultats de ces comportements peuvent aller de simples rougeurs de peau ou autres hématomes à des plaies allant jusqu'à des fractures ouvertes.

 

Mais d’autres formes d’auto agression existent. L’ingestion de substances non comestibles (pica), la rumination, c’est à dire la régurgitation et la ré ingestion répétée de nourriture ; la provocation de vomissements, etc.

Toutes ces formes d’auto agression ont bien entendu des conséquences somatiques assez graves et parfois très graves.

  

La plupart des études montrent que ces cas d'auto-mutilations concernent entre 8 et 15% de la population des personnes handicapées mentales, avec 1 à 2% de cas sévères (Russell 1985). On note cependant une prévalence très supérieure dans la population des personnes autistes. Une étude de Bartak et Rutter évalue à 70% le nombre des personnes autistes qui s'auto-mutilent quand le quotient intellectuel est inférieur à 70 et à 30% pour ceux ayant un Q.I. supérieur à 70.(Murphy 1986)

 

Notons à ce sujet, que contrairement à une idée reçue, les personnes atteintes du syndrome d’Asperger sont aussi susceptibles de comportements d’automutilation. Dans un documentaire récent de la télévision canadienne, une jeune personne avec un syndrome d’Asperger pourtant intégrée dans un job ordinaire, raconte sa souffrance vis à vis de ses propres comportements auto agressifs et de leur impact sur son environnement. De nombreuses personnes atteintes de ce syndrome et participant à des forums de discussions sur Internet parlent de ces comportements dans leur propre cas.

 

Leurs particularités

Comme pour le troubles du comportement en général, on devra s’attacher à donner une description aussi précise, circonstancielle et objective que possible de l’apparition et du déroulement des comportements d’automutilation. Cette approche descriptive est appelée analyse fonctionnelle. Il est indispensable d’utiliser des grilles d’évaluation extrêmement détaillées afin de pouvoir suivre le plus précisément possible les divers éléments entrant en jeux avant, pendant et après l’apparition de ces comportements.

La grille devra permettre d’enregistrer de façon précise les caractéristiques du comportement d’automutilation, l’heure de son apparition, la fréquence et la durée de sa manifestation, Dans quel contexte? Où et quand? Quelles étaient les activités qui précédaient le comportement d’automutilation et celles qui le suivaient.

 

Cette analyse fonctionnelle permet en général de mettre en évidence des corrélations entre certaines situations de l’environnement et l’apparition des comportements d’automutilation. Ceci ne veut pas dire qu’il y ait forcément une relation de cause à effet entre les situations mais peut permettre de rechercher de telles causes dans cette direction.

 

Ce travail d’enregistrement a un autre intérêt, cette fois pour les équipes. En effet, comme nous l’avons noté, ces comportements d’automutilation provoquent une grande souffrance morale aussi chez les personnes qui s’occupent de ces sujets et il peut sembler qu’aucun progrès ne se fasse. L’équipe observe que “Géraldine s’est encore mordu la main jusqu’au sang”. C’est désespérant, après tant de mois de travail avec Géraldine. Peut être qu’un retour sur l’historique des comportements auto agressifs de Géraldine permettrait de s’apercevoir que la fréquence de ces comportements est passée de plusieurs fois par jour à une fois par mois… Et que maintenant, ils n’apparaissent qu’en cas de grand stress, etc.

 

Il est également important de toujours rapprocher les situations d’automutilations des conditions existantes dans l’environnement ordinaire de la personne : "Il est en général futile d'essayer de faire une évaluation des troubles du comportement chez une personne handicapée mentale sans aller observer cette personne dans son environnement normal."  (Russel 1985)

 

 

Les motivations qui pourraient être à la base de comportements auto agressifs.

 

Nous examinerons ici certaines causes possibles de ce type de comportement, tout en restant très modestes dans nos conclusions. Dans certains cas assez rares, il peut s’agir de conditions liées à des maladies génétiques provoquant directement ces automutilations.

D’une manière générale, il faut rester très concret dans l’analyse des motivations. Il faut éviter des interprétations par trop complexes, le plus souvent, il s’agit de motivations très basiques et concrètes liées à une sensation de douleur physique (Mal au ventre, mal aux pieds, etc.), de manque (faim, soif, sommeil), mais aussi de souffrances psychologiques (tristesse, échec).

 

Facteurs médicaux

Les comportements d’automutilation ont été associées à divers syndromes spécifiques. Le syndrome de Lesch-Nyhan qui se manifeste par de très graves auto-mutilations ne couvre qu'une faible proportion des cas d'auto-mutilation connus. Cependant, plus de 90% des cas de Lesch-Nyhan sont associé à des comportements d’automutilation. Le syndrome de Cornelia deLange ainsi que des otites chroniques et des crises d’épilepsie liées au lobe frontal peuvent aussi entraîner des comportements d’automutilation.

Toutefois, aucun mécanisme spécifique liant les comportements d’automutilation au syndrome de Lesch-Nyhan n’a été identifié. De même, la relation entre les comportements d’automutilation et les otites sont peut être moins médicale que liées à des aspects environnementaux (Iwata et al 1994). Nous ne nous attarderons pas sur cet aspect qui sort du champ d’application de ce document et des compétences de son auteur.

 

Facteurs Physiologiques

Ne jamais oublier que la douleur physique peut provoquer des comportements auto agressifs. C’est une réaction courante, même chez des individus non atteints d’autisme. A qui n’est il jamais arrivé de se mordre les doigts suite à un choc douloureux ? Cependant, dans le cas de l’autisme, compte tenu des difficultés de communication, ce mode d’expression peut devenir prépondérant. Par ailleurs, la moindres sensibilité à la douleur peut faire que la morsure ne s’arrêter que bien plus tard que chez un sujet normal, d’où l’aspect terrifiant du résultat du comportement d’automutilation.

 

Facteurs Environnementaux et comportementaux

On retrouve pour les automutilations les mêmes facteurs environnementaux signalés de manière générale pour les troubles du comportement (Laxer Tréhin, 2000). Seule la manifestation est plus sévère. Cependant, cette sévérité même est à l’origine de facteurs aggravants.

Notre réaction face à une telle détresse peut servir de renforcement positif à l’automutilation. Il est en effet beaucoup plus difficile de réagir avec calme quand les effets de l’automutilation sont particulièrement atroces. Il s’agit bien sûr d’une réaction naturelle en tant que personne humaine normale face à une autre personne en état de souffrance. Cependant, notre réaction conduit les personnes à reproduire leur comportement pour obtenir notre réaction.

Il se peut aussi que notre réaction protectrice nous conduise à éloigner la personnes du lieu où s’est déclenché le comportement d’automutilation. Cet éloignement peut constituer un renforcement négatif, la personne désirant s’éloigner d’une situation lui déplaisant va se servir de ses comportements d’auto agression pour obtenir d’être retiré des lieux. Notons que dans ce dernier cas il serait utile de déterminer le facteur qui cause ce désir d’être éloigné, il peut s’agir d’un bruit ou d’une sensation qui est très désagréable à la personne. (voir plus loin les anomalies sensorielles)

Il faut être aussi conscient du potentiel d’auto-renforcement positif lié au comportement d’automutilation. En effet, il faut tenir compte d’anomalies sensorielles où l’aspect douloureux est nettement moins perçu chez certaines personnes que dans la population ordinaire et le comportement d’automutilation peut constituer dans ces cas une activité recherchée par la personne. (Discussions relevées entre personnes autistes dites de haut niveau à propos de l’automutilation dans un forum Internet privé)

Dans une catégorie similaire, il faut noter que les comportements d’automutilation peuvent engendrer, par leur caractère rythmique, une montée d’opioïdes qui peut elle même être recherchée pour atténuer une autre forme de douleur(Iwata et al 1994 op cité).

 

Facteurs sensoriels

Temple Grandin (Grandin 1991) et d’autres auteurs ont suffisamment insisté sur cet aspect. Des stimuli qui peuvent paraître anodins à tout un chacun peuvent être perçus comme très pénibles et douloureux à certaines personnes autistes. Chez des personnes susceptibles d’avoir des comportements d’automutilation, de telles agressions sensorielles peuvent être des facteurs déclenchants.

 

Facteurs psychologiques

Des situations de stress ou de grande tristesse peuvent conduire à des comportements d’automutilation. Ces situations sont le plus souvent difficile à déceler compte tenu du bas niveau des moyens de communication expressifs. C’est le plus souvent au travers d’une communication sincère entre les familles et les équipes ayant en charge la personne qu’on peut se rendre compte de telles situations.

L’imprévisibilité de certaines circonstances peut aussi constituer une situation de stress insoutenable. Nous avons observé un épisode d’auto agression grave chez un adulte atteint du syndrome d’Asperger placé devant une situation où il ne pouvait plus décider en fonction des éléments à sa disposition.

Un échec perçu comme sévère pourra aussi déclencher des comportements d’auto agression. Un adulte autiste de haut niveau rate pour la quatrième fois son examen de permis de conduire. Son père essaie de détourner la détresse apparente de son fils en lui proposant d’aller faire quelques courses. L’adulte accepte, apparemment satisfait de la diversion proposée. Arrivé dans la rue, sans le moindre signe précurseur, l’adulte se jette violemment tête en avant dans la vitrine du magasin en bas de la résidence de ses parents. Heureusement il n’y a pas de conséquences et l’épisode auto agressif s’est arrêté là..

Les personnes autistes, ont énormément de mal à comprendre le monde qui les entoure. Il ne s'agit pas ici d'une compréhension du monde au sens métaphysique mais d'une compréhension pragmatique:

·      Que se passe-t-il devant moi, à l'instant, cela va-t-il durer longtemps?

·      Que va-t-il se passer autour de moi dans les minutes, les secondes qui suivent?

Pourrai-je avoir une influence, un contrôle, sur ces événements?

 

Tout cela est aggravé par le Manque de capacités de communication. Le comportement d’automutilation risque de s’installer rapidement comme mode de communication, et souvent comme un mode efficace…

Notons que le comportement auto agressif peut avoir commencé comme un petit trouble du comportement sans gravité particulière, puis avoir évolué en gravité au fur et à mesure qu’il était renforcé selon les processus évoqués ci-dessus. D’où l’importance des prises en charges précoces des troubles du comportement.

 

La Prévention avant tout

 

Dans notre petit livre sur les troubles du comportement (Laxer Tréhin 2000) nous avions insisté sur la prévention plus que sur la prise en charge quand une crise est déclenchée. Les principes évoqués restent valables pour la prévention des automutilations. Il devraient même être appliqués avec encore plus d’attention et de persévérance compte tenu de la gravité des conséquences.

Nous ne reprendrons donc pas ici ces éléments de réflexion généraux sur les troubles du comportement. Nous voudrions toutefois signaler les limites de l’élimination directe des troubles du comportement à posteriori : il existe un risque d’apparition de comportements de substitution. En effet si le comportement éliminé avait un rôle communicatif, si on ne donne pas à la personne une alternative socialement acceptable à ce comportement pour communiquer, un autre comportement auto ou hétéro agressif viendra le remplacer dans sa fonction (Bootzin, Acocella, 1984). D’où l’importance encore une fois d’essayer de prévenir, si possible en profondeur, l’apparition de comportements d’automutilation.

 

R.R. Bootzin, J.R. Acocella, "Abnormal Psychology, Current Perspectives", Fourth edition, Random House, New York 1984, pp 425

T. Grandin, " Sensory Problems in Autism", Proceedings, 1991 Conference of the Autism Society of America

B. Iwata, J. Zarcone, T. Vollmer, R. Smith, "Assessment and treatment of self-injurious behaviors", in E. Schopler and G. Mesibov, "Behavioral Isues in Autism", Plenum Press, New York 1994

L. Meyer, I. Evans, "Nonaversive Intervention for Behavior Problems", Paul H. Brooke Publishing Co, Baltimore 1989

G. Murphy, "Les mutilations", in "Vèmes Rencontres de Vichy 1986, Gloria Laxer Editeur, Publié par l'UNAPEI.

O. Russell, "Mental Handicap", Churchil Livingstone, Edinburgh 1985

G. Laxer, P.  Tréhin "Disturbi del comportamento nel autismo e in altre forme di handicap psichico", Phoenix Editrice, Roma 2000